Trasplante cardíaco. Experiencia de 15 años del Instituto de Cardiología Infantil / Heart transplantation. Experience of 15 years of the Instituto de Cardiología Infantil

El trasplante cardíaco es el tratamiento de elección para la insuficiencia cardíaca cuando no existe otra alternativa terapéutica que prolongue la expectativa de vida. En el año 1996 se inicia en Uruguay el Programa de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante del Instituto de Cardiología Infantil, al realizar el primer trasplante cardíaco en un niño de 14 años. Tres años después se inicia el programa de trasplante cardíaco en adultos. Nuestro objetivo es mostrar la experiencia de trabajo en esta área. Efectuamos un análisis descriptivo de los trasplantes cardíacos realizados en 15 años, en lo que se refiere a distribución etaria, indicaciones, protocolo inmunosupresor, técnica quirúrgica, complicaciones a corto, mediano y largo plazo,y curva actuarial de sobrevida. Resultados: se realizaron 76 trasplantes cardíacos: 23 en niños y 53 en adultos. Referente a la etiología que motivó el trasplante: en niños menores de 1 año, 100% correspondió a cardiopatías congénitas; entre 1 y 10 años, 50% correspondió a miocardiopatía dilatada idiopática, 40% a cardiopatías congénitas y 10% a tumores; entre 11 a 17 años, 50% a cardiopatías congénitas y otro 50% a miocardiopatía dilatada idiopática. En adultos, 51% correspondió a miocardiopatía dilatada idiopática y 37% a miocardiopatía isquémica; el resto a etiología valvular y cardiopatías congénitas. Las complicaciones fueron: rechazo celular en 25%, infección bacteriana en 30%, un caso de tuberculosis peritoneal (1,3%) y tres casos (3,9%) de reactivación de citomegalovirus. Dos casos (2,6%) con complicación tumoral y en otros dos casos enfermedad vascular del injerto, en estos últimos se efectuó el retrasplante a los siete y cinco años, respectivamente, con buena evolución posterior. La sobrevida según curva actuarial a los diez años es de 70% para los adultos y de 45% paralos niños.

The cardiac transplant is the treatment of choice for the cardiac insufficiency when there is not another therapeutic alternative that prolongs the life expectancy. On December 1996 we begin the program of Cardiac Insufficiency and Transplants of the Institute of Pediatric Cardiology, achieving the first cardiac transplant in a 14-year-old child in Uruguay. Three years later we put in practice the program of cardiac transplant in adults. The objective is to show our experience in the area of cardiac transplantation. We carry out a descriptive analysis of the cardiac transplants done in 15 years, concerning age distribution, indications, immunosuppressant protocol, surgical technique, complications to short, medium and long term and actuarial survival curve.Results: 76 cardiac transplants were done: 23 in children and 53 in adults. Regarding the etiology that led to the transplant: in children under 1 year, 100% were congenital heart disease, between 1 and 10 years, 50% were idiopathic dilated cardiomyopathy, 40% to 10% congenital heart disease and tumors; 11 to 17 years 50% to congenital heart disease and 50% to idiopathic dilated cardiomyopathy. In adults, 51% were idiopathic dilated cardiomyopathy and ischemic cardiomyopathy 37%, the rest for valvular and congenital heart disease etiology. Complications included cellular rejection in 25%, bacterial infection in 30%, a case of peritoneal tuberculosis (13%) and three cases of reactivation of cytomegalovirus (3,9%) Two cases of tumor involvement (26%). Two cases with graft vascular disease, who received a retransplant at seven and five years after transplantation, with good performance later. The actuarial survival curve according to the ten years is 70% for adults and 45% for children.Conclusion: cardiac transplantation remains a valid therapeutic alternative in patients with terminal heart failure.

Marcapasos y cardiodesfibriladores: seguimiento de marcapasos año 2001 y seguimiento de cardiodesfibriladores mplantiables año 2003 / Pacemakers and cardiofibrillators: follow up of pacemakers in 2001 and follow-up of cardi-defibrillators mplantiables year 2003

Los Objetivos de Seguimiento de Marcapasos fueron: -Describir la población sometida a implante de marcapaso definitivo durante el año 2001 bajo la cobertura del FNR, según variables demográficas, diagnóstico electrocardiográfico, clase de indicación de la Task Force de AHA/ACC y tipo de marcapasos implantado, en forma global y por Instituto de Medicina Altamente Especializada (IMAE). Conocer la mortalidad vinculada al implante del marcapaso, la mortalidad ta rdía y la acumulada total, en forma global y por IMAE. Describir las complicaciones vinculadas al implante del marcapasos, en forma global y por IMAE. Evaluar la evolución del síncope y la evolución subjetiva del paciente antes y después del implante. Estudiar la relación entre tipo de marcapasos implantado y diagnóstico electrocardiográfico. Valorar la actividad física en los pacientes con implante de marcapaso con respuesta de frecuencia. Conocer el número de pacientes a quienes se realizó test de umbrales y reprogramación, en forma global y por IMAE. Material y Método: Se trata de un estudio de cohorte histórica, retrospectivo sobre una cohorte única de pacientes. La población en estudio correspondió a todos los pacientes con implante de marcapaso bajo la cobertura del FNR durante el año 2001, correspondiendo a un total de 1164 pacientes. Para llevar a cabo dicho estudio se tomó una muestra aleatoria estratificada balanceada de \r\ntamaño N=420. Se tomó la variable IMAE como criterio de estratificación, conformando grupos de tamaño homogéneo por IMAE para obtener una mayor robustez a la hora de las comparaciones estadísticas. Con los IMAE que realizaron menor número de procedimientos se constituyó un estrato que los agrupó en el IMAE G. Los datos fueron recabados a través de la base de datos del FNR, revisión de historias clínicas, entrevistas telefónicas e información aportada por los IMAE. Conclusion: Se analizó la población de pacientes con implante de marcapaso bajo la cobertura del FNR durante el año 2001, se observó que las características de la población y las indicaciones fueron similares a lo reportado en registros internacionales. La tasa de implantes por millón de habitantes en Uruguay fue similar a la de los países desarrollados con características demográficas similares.La utilización de estimulación auricular en la Enfermedad del Nodo Sinusal fue inferior a la reporta da internacionalmente y su utilización fue muy heterogénea entre los IMAE. La supervivencia de los pacientes a dos años fue también similar a lo reportado internacionalmente y estuvo afectada por:: a) características demográficas (edad y género) de los pacientes, b) características de la enfermedad cardíaca (presencia de cardiopatía isquémica y de fibrilación auricular crónica y alteración de la FEVI y de la capacidad cardíaca basal), c) presencia de comorbilidades (ataque cerebrovascular previo o infección reciente), d) subsistema de salud donde se asiste el paciente. Algunos de estos factores son potencialmente modificables y pasibles de ser mejorados.La frecuencia de complicaciones locales y procedimientos posteriores en los dos primeros años fue relativamente alta. La realización de test de umbrales crónicos y de reprogramación de la estimulación de acuerdo a los mismos no es una práctica uniformemente adoptada en el Uruguay. Las poblaciones asistidas por los centros fueron diferentes y también se observó una amplia variabilidad en la preferencia de los modos de estimulación y en la realización de test de umbrales crónicos y reprogramación entre los centros. La supervivencia de los pacientes ajustada por el riesgo fue similar en los diferentes centros, sin embargo la variabilidad observada en la práctica justifica la implementación de intervenciones. Los Objetivos de los Cardiodesfibriladores fueron: Describir la población en estudio en cuanto a las características demográficas y de la cardiopatía, en forma global y según el Instituto de Medicina Altamente Especializada (IMAE) donde se realizó el procedimiento. Conocer la frecuencia de descargas apropiadas según marca de CDI e IMAE. Describir las complicaciones durante la internación por el implante o el recambio de CDI. Conocer la mortalidad precoz, tardía y acumulada en forma global y por IMAE. Describir las causas de muerte. Identificar factores de riesgo para mortalidad en la población en estudio. Analizar la supervivencia de la población en estudio global y por IMAE, ajustado por factores de riesgo. Determinar tiempo libre de recambio en función del número de descargas totales por marca y modelo de CDI. Material y Método: Se trata de un estudio de cohorte histórica, retrospectivo sobre una cohorte única de pacientes. Se incluyeron en dicho estudio todos los pacientes con implante o recambio de CDI a través de la cobertura del FNR desde el inicio de la misma en mayo de 1995 hasta el 30 junio de 2002. Los datos fueron recabados mediante: La revisión de historias clínicas del Fondo Nacional de Recursos de donde se obtuvieron los datos demográficos, de la cardiopatía, marca y modelo del cardiodesfibrilador y complicaciones. Entrevistas telefónicas de los pacientes o sus familiares mediante la aplicación de protocolos preestablecidos, realizadas en febrero de 2002 y setiembre de 2002. Información aportada por los IMAE a través de un cuestionario preestablecido. \r\nInformación extraída de la base de datos del FNR. El procesamiento estadístico de los datos, se realizó a través de un paquete estadístico de alta performance. Un valor-p <0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Conclusión: Se analizó la población de pacientes con implante y/o recambio de CDI bajo la cobertura del FNR, se observó que las características de la población, las indicaciones y los resultados en cuanto a tratamientos dispensados por el CDI y la supervivencia de los pacientes fueron similares a lo reportado internacionalmente en registros y estudios observacionales. La supervivencia de los pacientes se asoció a la severidad de la cardiopatía de base (FEVI y clase funcional al momento del implante) y a la arritmia por la cual se indicó la colocación (TV sostenida). Tanto la supervivencia de los pacientes como la de los generadores no se afectó por el IMAE en el cual se realizó el procedimiento de implante.La supervivencia de los generadores fue diferente según la marca del generador implantado y según la intensidad de utilización del mismo. La dispensación de tratamientos apropiados o inapropiados por parte del generador acortó la vida útil del mismo, resaltando la importancia de la óptima programación y seguimiento del generador.

Factibilidad de la valoración hemodinámica ecocardiográfica no invasiva en la insuficiencia cardíaca / Feasibility of non invasive ecocardiographic hemodynamic valoration in cronic heart failure

Objetivo: determinar la factibilidad de la estimación por ecocardiografía Doppler del patrón hemodinámico y sus características en una población de pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca crónica asistidos en el Hospital de Clínicas (Montevideo,Uruguay). Material y método: se reclutaron prospectivamente 30 pacientes consecutivos referidos a la policlínica de insuficiencia cardíaca del Hospital de Clínicas entre octubre de 2003 y julio de 2004, con criterios diagnósticos de Boston positivos o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor de 40%, edad mediana 61[46-90] años, 23 hombres (77%), en ritmo sinusal, clase funcional (CF): CF I: 17 (57%), CF II: 8 (27%), CF III: 5 (16%), tratados según la Task Force AHA/ACC: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) en 26 pacientes (87%), beta bloqueantes 18 (60%), diuréticos 22 (73%). Se les realizó ecocardiografía Doppler con equipo ATL CX 200, determinación de FEVI (mediana 31% [16-65]), patrón de llenado del ventrículo izquierdo (VI)[(normal (N), relajación anormal (RA), seudonormal (SN) o restrictivo (R)], índice cardíaco (Ic, l/min/m2), resistencia vascular sistémica (RVS, d.s.cm-5) y resistencia vascular pulmonar (RVP, d.s.cm-5). Resultados: la distribución según patrón de llenado del VI fue N: 1 (3%), RA: 19 (64%), SN: 7 (23%), R: 3 (10%). Todos los pacientes en CF III presentaron patrón R o SN. Se pudo estimar RVS en 97% (29/30), RVP: 27% (8/30), Ic: 100% (30/30). Medianas del patrón: Ic 2,01 l/min/m2 [0,78-2,92], RVS 1,844 d.s.cm-5 [1013-5706], RVP 178 d.s.cm-5 [90-298]. En 83% de los pacientes (25/30) la RVS fue mayor de 1.200 dinas.seg.cm-5 y en 66% (20/30) el Ic fue menor de 2,2 l/min/m2. Conclusiones: es factible estimar el patrón hemodinámico por ecocardiografía Doppler en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca crónica, éste se caracteriza por Ic bajo y elevación de RVS. Sin embargo, la determinación de RVP no lo es.

The aim of this trial is to define the feasibility of cardiac echo Doppler to estimate hemodinamic pattern and establish its characteristics in a group of out- hospital patients with chronic heart failure, assisted in Hospital de Clínicas (HC), Montevideo Uruguay. Material and method: thirty consecutive patients sent to be evaluated in the heart failure policlinic of HC were included between October 2003 and July 2004. Positive Boston criterions for the diagnosis of heart failure and/or ejection fraction of left ventricle (EFLV) less or equal to 40% and sinus rhythm were required. Medium age: 61[46-90] years, 23 men(77%), functional class (FC): FC I: 17 (57%), FC II: 8 (27%), FC III: 5 (16%); treated according Task Force of Heart Failure AHA/ACC: angiotensine enzime converter inhibitor in 26 patients (87%), beta blockers 18 (60%), diuretics 22 (73%). Cardiac echo Doppler was performed with ATL CX 2000 equipment, EFLV, left ventricule input pattern (LVIP) [(normal (N), abnormal relaxation (AR), pseudonormal (P) o restrictive (R)], cardiac index (CI, l/min/m2), systemic vascular ressistance (SVR, d.s.cm-5) and pulmonar vascular ressistance (PVR), d.s.cm-5) were determined. LVEF medium 31% [16-65]), LVIP distribution: AR: 19 (64%), P: 7 (23%), R: 3 (10%). All patients FC III had R or P LVIP.Results: SVR was possible to estimate in 97% of cases (29/30), PVR in 27% (8/30), CI in 100% (30/30). Medium CI: 2,01 l/min/m2 [0,78-2,92], medium SVR 1.844 d.s.cm-5 [1.013-5.706], medium PVR 178 d.s.cm-5 [90-298]. In 83% of patients (25/30), SVR was greater than1.200 d.seg.cm-5 and in 66% (20/30), CI was lower than 2,2 l/min/m2. Conclutions: Estimation of hemodinamic pattern of chronic heart failure patients by cardiac echo Doppler is feasible with exception of PVR. It is characterized by low cardiac index and high systemic vascular ressistance.

Retrasplante cardíaco: a propósito del primer caso en Uruguay / Heart retransplantation: first case in Uruguay

La enfermedad vascular del injerto es el principal factor limitante de la sobrevida de los pacientes sometidos a trasplante cardíaco, siendo el retrasplante la única alternativa de tratamiento de la enfermedad vascular del injerto severa.El objetivo de esta comunicación es analizar el caso clínico del primer paciente sometido a retrasplante cardíaco en Uruguay, así como una serie de consideraciones respecto a las indicaciones del procedimiento y sus resultados. Se trata de un paciente de 21 años, de sexo masculino, que fue sometido a procedimiento de trasplante cardíaco en julio de 1997. Buena evolución hasta marzo de 2004, en que comienza con elementos de insuficiencia cardíaca congestiva. El ecocardiograma demostró disminución severa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Estudiado con cineangiocoronariografía se comprobó lesión severa de sector medio de arteria descendente anterior; se realiza angioplastia con stent con sirolimus. Buena evolución inicial con mejoría de la clase funcional y reaparición de elementos funcionales de insuficiencia cardíaca congestiva a los cinco meses de ese procedimiento. Una nueva cineangiocoronariografía confirmó lesión severa de tres vasos con aspecto de enfermedad vascular del injerto. El ecocardiograma demostró persistencia de severa disminución de la función ventricular izquierda. Evoluciona en clase funcional III-IV. Se trata de una enfermedad vascular del injerto grave y rápidamente progresiva (seis meses) en fase dilatada con severa disminución de la FEVI. Se descartaron otras opciones de revascularización, por lo que se incluyó en lista de espera para retrasplante en carácter de urgente.En octubre de 2004 se realiza procedimiento de retrasplante cardíaco, sin incidentes...

Graft vascular disease represents the main restrictive factor in the survival of heart transplantation patients. Cardiac retransplantation remains the sole alternative for the treatment of severe graft vascular disease. We analyze the first clinical case of cardiac retransplantation in Uruguay, as well as to provide some considerations regarding the indication for the procedure and its results. We consider a 21 year old male patient, who underwent cardiac transplantation in July 1997 and showed a good evolution until March 2004, when symptoms of cardiac congestive insufficiency became evident. Through echocardiography, we noticed a severe decrease in the ejection fraction for the left ventricle. Through cineagiography, we remarked severe injury in the middle section of the descending anterior artery. We performed an angioplasty with sirolimus stent, followed by an intially positive evolution of the patient and function improvement, later followed by functional symptoms of congestive cardiac insufficiency 5 months after the procedure. New cineagiography studies confirmed the presence of a severe wound in three vessels, similarly to graft vascular disease signs. The echocardiographic studies showed the persistence of a severe decrease in the left ventricular function, with an function evolution class III-IV. It represents a case of severe and rapidly progressive graft vascular disease, (6 months) with a dilated phase presenting serious decrease in left ventricular ejection fraction. We discarted other options regarding revascularization, therefore included the patient in the waiting list for urgent retransplantation. In october 2004 the retransplantation procedure was performed without complications and with a positive evolution...

Probabilidad diagnóstica de endocarditis infecciosa antes de la realización del ecocardiograma.: Sobreutilización del ecocardiograma transesofágico

RESUMEN El ecocardiograma es una herramienta ampliamente utilizada y de elevado valor para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI). En nuestro centro hospitalario se indica en forma rutinaria el ecocardiograma transesofágico (ETE) para valorar este diagnóstico y sólo en caso de contraindicación se limita la valoración al ecocardiograma transtorácico (ETT). Objetivo: individualizar criterios clínicos y microbiológicos que permitan identificar una población en la que el ETE aporte información diagnóstica útil, racionalizando su uso. Material y método: registro prospectivo de 116 pacientes referidos para diagnóstico de EI por medio de ETE por el médico tratante. Se comparó el resultado ecocardiográfico con el diagnóstico de cierre de la historia clínica y con el que resultó de la aplicación en los criterios de Duke. Se realizó análisis univariado y multivariado para detectar condiciones clínicas asociadas con el diagnóstico de EI. Resultados: se comprobaron 23 casos de EI como diagnóstico de cierre de la historia clínica, de los cuales 14 fueron EI definida (EID), ocho posibles (EIP) en ausencia de hemocultivos (HC) positivos y uno rechazada, que fue excluida del resto del análisis. El ETE fue positivo en 20 casos (17,2%), que coincidieron con 20 de los casos positivos por cierre de la historia (90,9%). Los dos casos no diagnosticados por ETE fueron diagnosticados por ETT, por lo que el ecocardiograma en conjunto fue positivo en 100% de las EID y de las EI por cierre de la historia. El análisis multivariado mostró que la presencia de cardiopatía predisponente pre ETE, dos o más HC positivos y la ausencia de un foco no endovascular, implica una probabilidad de 88% de EID, en tanto que la ausencia de estos tres elementos implica una probabilidad de 0% de EID o 7,8% de EIP. Conclusiones: existe una sobreindicación de ETE para el diagnóstico de EI. La ausencia dos o más HC positivos, la existencia de cardiopatía predisponente y la ausencia de un foco infeccioso no endovascular podrían implicar la no realización de ETE. Si se hubiera limitado la realización de ETE a los pacientes que cumplieran con estos criterios se hubieran realizado 68 (58,6%) estudios menos inicialmente.

SUMMARY Transesophage echocardiogram (ETE) is an efficient tool for infective endocarditis (EI). Objective: to individualize clinical criteria to identify populations in which ETE is efficient to diagnosis. Methods: a prospective study of 116 patients suspected of EI who underwent ETE. Echocardiographic results were compared to those obtained by clinical history analysis and Duke criteria. Uni and multivaried analysis were used to determine clinical conditions associated with EI. Results: 23 cases of EI were found as conclusion of clinical history analysis, among them 14 were definitive (EID). ETE was positive in 22 cases (18.96%) included in the 23 cases above-mentioned; ETE was positive for suspected infective endocarditis (EIP) in 8 cases, without positive blood cultures (HC). Multivariate analysis showed that presence of cardiopathy prior to ETE, 2 or more positive HC and lack of non-endovascular focus implies an 88% probability of EID. Lack of these criteria indicates 0% probability of EID and 7.8% probability of EIP. Conclusions: there is an overindicated use of ETE for EI. Lack of 2 or more positive HC, predispositional cardiopathy and lack of infectious non-endovascular focus might imply no use of ETE. If ETE would have been limitated to these criteria, 67.9 (58.5%) could have been saved.